新生兒支原體肺炎
隨著天氣變冷，醫(yī)院里的支原體肺炎患者逐漸多了起來。支原體肺炎又稱“原發(fā)性非典型性肺炎”，2003年由冠狀病毒引發(fā)的“非典”，一開始就曾被懷疑是支原體肺炎。那么支原體肺炎到底是怎么回事呢？
肺炎支原體是引起肺炎較常見的病原體，兒童和青少年多發(fā)
細(xì)菌和病毒感染都能夠?qū)е路窝祝煞窝字гw引起的肺炎稱支原體肺炎。
60多年前，國外學(xué)者描述了一種不明病原體的肺炎，其不同于典型的由肺炎鏈球菌所致的肺炎，對(duì)青霉素治療沒有反應(yīng)，故稱為“非典型肺炎”。隨著研究的深入，人們才認(rèn)識(shí)到，引起這種肺炎的病原體就是肺炎支原體。
肺炎支原體不同于普通的細(xì)菌和病毒，它是能獨(dú)立生活的最小微生物。支原體肺炎全年均可發(fā)病，以秋冬季多見。它由急性期患者的口、鼻分泌物經(jīng)空氣飛沫傳播，引起呼吸道感染。其發(fā)病主要與室內(nèi)活動(dòng)增加及密切接觸有關(guān)。支原體感染也可表現(xiàn)為咽炎、氣管支氣管炎。
支原體肺炎突出表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽
肺炎支原體感染人體后，經(jīng)過2~3周的潛伏期，繼而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，約1/3的病例也可無癥狀。它起病緩慢，發(fā)病初期有咽痛、頭痛、發(fā)熱、乏力、肌肉
酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。發(fā)熱一般為中等熱度，2~3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，突出表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，以夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿
性痰，有時(shí)痰中帶血，也可有呼吸困難、胸痛。發(fā)熱可持續(xù)2~3周，體溫正常后仍可遺有咳嗽。
支原體肺炎患者雖然自感癥狀較重，但胸部體檢一般無明顯異常體征。鼻部輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結(jié)可
腫大。約10%~15%病例發(fā)生少量胸腔積液。除呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)外，支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。皮膚損害可表現(xiàn)為斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑、水皰疹
等。胃腸道系統(tǒng)可見嘔吐、腹瀉和肝功損害。血液系統(tǒng)損害較常見溶血性貧血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可見多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等。心血管系統(tǒng)病變偶
有心肌炎及心包炎。
1.潛伏期約2～3周(8～35天)。
2.癥狀輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)
性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液(偶含小量血絲)，有時(shí)陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻
疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減北，有濕性羅
音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時(shí)，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿
腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報(bào)告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長(zhǎng)。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼
吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、SteveJohon綜合征等;偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛;胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損
害;血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血，我們?cè)?例以溶血性貧血為首發(fā)及主訴癥狀;文多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等;心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心
包炎。細(xì)菌性混合感覺亦少見。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。血沉顯示中等度增快。
3.X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下
葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影。可見肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺
葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。
4.病程自然病程自數(shù)至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長(zhǎng)2～3周這久。偶可見復(fù)發(fā)。
支原體肺炎患者胸部X線檢查變化很大，病變可很輕微，也可很廣泛。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。血常規(guī)檢查白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。
支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查并不具特征性，單憑臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查無法做出診斷。若要明確診斷，需要進(jìn)行病原體的檢測(cè)。目前，國內(nèi)支原體肺炎的診斷主要依靠血清學(xué)檢測(cè)。
支原體肺炎患者的治療
支原體肺炎主要是應(yīng)用抗菌藥治療。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，可適當(dāng)給予小劑量鎮(zhèn)咳劑和祛痰藥。病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)給氧。對(duì)喘
憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的支原體肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎
上腺皮質(zhì)激素。
小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施包括一般治療對(duì)癥治療抗素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個(gè)方面：
1.一般治療
⑴呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1～2個(gè)月之外嬰兒時(shí)期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)
肺炎同時(shí)在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延愈因此，對(duì)患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。
⑵護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身拍背變換體位，促進(jìn)分泌物排出必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。
⑶氧療對(duì)病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。其目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。
2.對(duì)癥處理
⑴祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身拍背霧化吸痰外，可選用必嗽平痰易凈等祛痰劑。由
于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)宜
過多。
⑵平喘對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，氨茶堿口服，4～6mg/，每6h1次;亦可用舒喘靈吸入等。
3.抗素的應(yīng)用
根據(jù)MP微物特征，凡能阻礙微物細(xì)胞壁合成的抗素青霉素等，對(duì)支原體無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗素，包括環(huán)內(nèi)脂尖四環(huán)素類氯霉素類等。此外，尚有林可霉素氯林可霉素萬古霉素及磺胺類SMZxo等可供選用。
⑴環(huán)內(nèi)脂類抗素以上各種中常選用環(huán)內(nèi)脂類抗素紅霉素螺旋霉素麥迪霉素白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對(duì)消除支原體肺炎的
癥狀和體征明顯，但消除MP效果理想，能消除肺炎支原體的寄居。常用課桌一為50mg/，輕者分次口服治療即可，重癥可慮靜脈給藥，療程一般主張少于
2～3周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片，口服紅霉素自腸道吸收，空腹服用紅霉素250mg，高峰血濃度于給藥后2～3h達(dá)到
0.3～0.7μg/ml;劑穎叮?叻逖?ǘ任?.3～1.9μg/ml。靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均為40.9μg
/ml，2h后為2.6μg/ml，6h后為0.32μg/ml。每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g，則8h后的血藥濃度可維持4～6μg/ml。
而痰中平均嘗試為2.6μg/ml。紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，部分可從腸道內(nèi)重新吸收。相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活?？诜o藥量的2.5%和注射給藥的
15%以活性物質(zhì)自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆能將紅霉素自體內(nèi)清除。在使用紅霉素制劑時(shí)應(yīng)注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心嘔吐腹痛腹瀉等
胃腸道癥狀;靜脈滴注時(shí)可發(fā)血栓性靜脈炎;偶有過敏反應(yīng)發(fā)，表現(xiàn)為藥物熱蕁麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥14～21d產(chǎn)上腹疼痛惡心嘔吐，相
繼出現(xiàn)發(fā)熱黃疸白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后2～3d可恢復(fù)正常，但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀。另外，劑量紅霉素的應(yīng)用偶
可引起耳鳴和暫時(shí)性聽覺障礙，一般發(fā)于靜脈給藥或有腎功能減退和(或)肝臟損害者。嬰幼兒口服無味霉素后可出現(xiàn)增生性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜
性腸炎者。應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨酶有增高現(xiàn)象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時(shí)，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時(shí)，應(yīng)減量使用或避免合用。
鑒于紅霉素對(duì)胃腸道刺激，并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，以及有耐藥株產(chǎn)生的報(bào)道。人們開始選用環(huán)內(nèi)酯類的新產(chǎn)口，羅紅霉素
(roxithromycin)及甲紅霉素(clarithromycin)阿奇霉素(azithromycin)等，口服易耐受穿透組織能力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)，半衰期長(zhǎng)，MIC為0.002～0.03mg/L。近年來，在日本采用白霉素(leucomycin)治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量為20～40mg/，分4次服用;靜滴量為10～20mg/。
⑵四環(huán)素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對(duì)骨骼和牙生長(zhǎng)的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用。
⑶氯霉素和碘胺類因?yàn)橹委烳P感染的療程較長(zhǎng)，而氯霉素類磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，宜長(zhǎng)時(shí)間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。
⑷氟喹酮類近年來有用氟喹酮類(fluroqumolone)藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA
復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸(ciproflaxacin)氧氟沙星(ofloxacin)等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長(zhǎng)
達(dá)6.7～7.4h?？咕V廣，對(duì)MP有很好的治療作用。前者10～15mg/，分2～3次口服，也可分次靜滴;后者10～15mg/，分2～3次口服，
療程2～3周。
4.腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張肺間質(zhì)纖維化支氣
管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴;或地塞米松0.1～0.25mg/，分次
口服，一般療程3～5d。應(yīng)用激素時(shí)注意排出結(jié)核等感染。
5.肺外并發(fā)癥的治療
目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對(duì)不同并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法。
⑵四環(huán)素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對(duì)骨骼和牙生長(zhǎng)的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用。
⑶氯霉素和碘胺類因?yàn)橹委烳P感染的療程較長(zhǎng)，而氯霉素類磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，宜長(zhǎng)時(shí)間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。
⑷氟喹酮類近年來有用氟喹酮類(fluroqumolone)藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA
復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸(ciproflaxacin)氧氟沙星(ofloxacin)等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長(zhǎng)
達(dá)6.7～7.4h?？咕V廣，對(duì)MP有很好的治療作用。前者10～15mg/，分2～3次口服，也可分次靜滴;后者10～15mg/，分2～3次口服，
療程2～3周。
4.腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張肺間質(zhì)纖維化支氣
管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴;或地塞米松0.1～0.25mg/，分次
口服，一般療程3～5d。應(yīng)用激素時(shí)注意排出結(jié)核等感染。
5.肺外并發(fā)癥的治療
目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對(duì)不同并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法。
干燥寒冷季節(jié)多喝溫水、加強(qiáng)鍛煉、房間通風(fēng)
支原體感染可以造成小流行，故應(yīng)注意呼吸道隔離。秋冬季房間也要定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。多喝溫水，飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的食物為宜。多
開展戶外活動(dòng)，進(jìn)行身體鍛煉，尤其加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，以改善呼吸功能。在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時(shí)，要及時(shí)增添衣服，以防受寒感冒。
1．積極給予心理疏導(dǎo)，使患者能夠保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。
2．注意觀察呼吸次數(shù)及深淺情況，如出現(xiàn)口唇紫紺，呼吸困難時(shí)應(yīng)取半臥位，給予氧氣吸入，有條件可靜滴強(qiáng)的松或地塞米松等，以緩解癥狀。
3．每天觀察體溫變化，輕度發(fā)熱可予以30％酒精或溫水擦浴。推拿涌泉穴，合谷穴，曲池穴等，重者可用激素、抗生素靜滴。中藥降溫可用柴胡注射液、穿琥寧、清開靈注射液等。
4．注意咳嗽的變化和伴隨癥狀，對(duì)有痰不易咳出者，可輕拍背部，由下往上幫助排痰。口服甘草合劑、必嗽平。如干咳不能入睡時(shí)，可口服可待因0.3克。
5．保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在18～20℃為宜，濕度以60％～65％為佳。
6．注意定時(shí)更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加抗病能力，預(yù)防交叉感染。
7．接種肺炎疫苗。該疫苗注射于上臂外側(cè)皮下，只需注射一次，保護(hù)期可達(dá)5年以上。疫苗接種后，少數(shù)人可在注射局部有輕微腫痛，極少數(shù)人（少于1%）可出現(xiàn)低熱，均可在2～3天內(nèi)恢復(fù)。
8．吸煙者一定要戒煙。
